福祉用品交換の申し込みをいただくにあたり■申し込みの際は送り先情報(送り状への記載内容)に誤記が無いようご注意ください。 ■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。 ■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。 ■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。 福祉用品交換の申し込みフォーム(必要重量に到達された方のみ)アルミ重量交換書[1]ご希望の交換品 ※必須①800kg 車椅子(現行品) KV22-40SB②700kg 車椅子 KV22-40N③900kg 車椅子(外出用簡易車椅子) KA6④500kg 4輪歩行車 KW20(グリーン)⑤400kg シルバーカーアルト 格子NB⑥350kg シルバーカーハーモニーAL⑦300kg 立ち上がり歩行器 C-2021-W(標準)⑧ C-2021-CW(コンパクト)⑨250Kg 4点支持杖 グレー⑩ かすみ草⑪150kg 前腕部支持型杖⑫100kg ニューアーク3(1人用)数量記入 ※例 複数の場合 ⑧-2本[2]登録番号 ※必須(半角数字)[3]記入者名 ※必須 ※例:山田 太郎登録団体名[4]受取先-郵便番号 ※必須[4]~[7]は送状への記載内容[5]受取先-ご住所 ※必須 送状へ記載する内容の為、県名から番地まで必ずご記入下さい。[6]受取先-団体名・ご担当者名 ※必須 [7]受取先-電話番号 ※必須希望納期日時 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 [9]贈呈の証 ※必須希望する希望しない 寄贈先が未定の場合は空欄での作成可能です。贈呈の証への記載 寄贈先が後日に決まる場合、空欄での作成・連絡後に作成等をお知らせ下さい。[10]プレート内容の変更 お知らせしましたプレート内容の変更を希望される場合 (18文字以内)備考欄 用品交換につきましては内容等の誤りを防ぐ為、お電話でのご連絡はお受けしておりません。確認画面へ